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矯正治療に関する問診票

歯並びや咬みあわせに関して、気になっていることを教えて下さい。（複数回答可）
歯ならびがでこぼこしている（上の歯、下の歯）前歯に隙間がある。上の歯が出ている（出っ歯）下の歯が出ている（受け口）横顔（口元が出ている）前歯がかみ合わない（開咬）咬みあわせが深いあごの位置が定まらないその他

矯正治療を受けるにあたって、気になることを教えてください。（複数回答可）
正しいかみ合わせになるのか永久歯の抜歯が必要なのか外科手術が必要かどうか矯正装置の見た目費用の支払い方法治療期間その他

今までに歯科医院で矯正治療の相談をされたことがありますか？
いいえはい

矯正治療期間中（平均1年半～2年）3～4週おきに来院することは可能ですか。
はい難しい

現在のお口の状態について教えてください。
食べ物を嚙むときに何か異常を感じますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
話がしにくいと感じますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
どこで噛んだらいいかわからないことがありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
しみる歯がありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
口を大きく開けたとき、強くかんだ時、あくびをした時などに痛みがありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
顎の関節で音がしますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
耳の前の関節付近に痛みがありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
頭痛がありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
頭、首、のどに痙攣やひきつけをおこしたことがありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］
全身的な姿勢に関して何か問題がありますかいいえはい［軽度］はい［中程度］はい［著しい］

その他気になることがあればご記入ください。