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矯正治療に関する問診票

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    歯並びや咬みあわせに関して、気になっていることを教えて下さい。(複数回答可)

    矯正治療を受けるにあたって、気になることを教えてください。(複数回答可)

    今までに歯科医院で矯正治療の相談をされたことがありますか?

    矯正治療期間中(平均1年半~2年)3~4週おきに来院することは可能ですか。
    現在のお口の状態について教えてください。

    食べ物を嚙むときに何か異常を感じますか

    話がしにくいと感じますか

    どこで噛んだらいいかわからないことがありますか

    しみる歯がありますか

    口を大きく開けたとき、強くかんだ時、あくびをした時などに痛みがありますか

    顎の関節で音がしますか

    耳の前の関節付近に痛みがありますか

    頭痛がありますか

    頭、首、のどに痙攣やひきつけをおこしたことがありますか

    全身的な姿勢に関して何か問題がありますか

    その他気になることがあればご記入ください。