HOME＞矯正治療に関する問診票

矯正治療に関する問診票

    患者様の情報をご入力ください。［必須入力］
    お名前
    ふりがな
    生年月日年月日
    電話番号--
    メールアドレス
    歯並びや咬みあわせに関して、気になっていることを教えて下さい。（複数回答可）
    矯正治療を受けるにあたって、気になることを教えてください。（複数回答可）
    今までに歯科医院で矯正治療の相談をされたことがありますか？
    矯正治療期間中（平均1年半～2年）3～4週おきに来院することは可能ですか。
    現在のお口の状態について教えてください。

    食べ物を嚙むときに何か異常を感じますか

    話がしにくいと感じますか

    どこで噛んだらいいかわからないことがありますか

    しみる歯がありますか

    口を大きく開けたとき、強くかんだ時、あくびをした時などに痛みがありますか

    顎の関節で音がしますか

    耳の前の関節付近に痛みがありますか

    頭痛がありますか

    頭、首、のどに痙攣やひきつけをおこしたことがありますか

    全身的な姿勢に関して何か問題がありますか

    その他気になることがあればご記入ください。